Beantwoord de volgende vragen

Had je last van hoestklachten in de afgelopen 24 uur?*

Had je last van neusverkoudheid in de afgelopen 24 uur?*

Had je last van koorts (boven 38° C) in de afgelopen 24 uur?*

Had je last van benauwdheidsklachten in de afgelopen 24 uur?*

Heb je op dit moment een huisgenoot met koorts en/of benauwdheidsklachten?*

Heb je het coronavirus gehad en is dit de afgelopen 7 dagen vastgesteld?*

Heb je een huisgenoot/gezinslid met het coronavirus en heb je in de afgelopen 14 dagen contact met hem/haar gehad terwijl hij/zij nog klachten had?*

Ben je in thuisisolatie omdat je direct contact hebt gehad met iemand waarbij het coronavirus is vastgesteld?*

Naam*

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Tafel nummer